病例简介
患者，女性，28岁，-05-27入院。主诉：结婚2年，未避孕未孕2年。?现病史
患者结婚2年，正常性生活，至今未避孕未孕。平素月经基本规律，周期28~30天，持续7天干净，量中，近3年经期腹痛，尤以经期第3~4天较明显，未服药治疗。一医院行彩超检查示，右侧卵巢内可见范围约38*34mm囊性回声，边界清，内透声差，内见较粗强光带分隔，考虑右侧卵巢囊肿，不排除卵巢子宫内膜异位囊肿，未进一步治疗。患者近3个月月经经量较前增多，伴有血块，1医院行彩超检查示，宫腔内略高回声区，右附件区无回声区，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿。本次在我院门诊行阴道超声检查，提示子宫内膜回声不均并腔内片状高回声，右侧卵巢内囊性回声。既往史、个人史：（-）。婚育史：26岁结婚，配偶健康，关系和睦，孕0。月经史：初潮13岁，周期28~30天，每次持续7天，月经量中等，近3个月经量增多，颜色正常，有血块，痛经3年，末次月经-05-15。家族史：（-）。专科检查
外阴：发育正常，阴毛呈女性分布，已婚未产式。阴道：畅，容两指松，粘膜正常，伸展性好。宫颈：肥大，光滑，质中，未见赘生物，无触血，无摇举痛。宫体：前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛。附件：双侧附件区无压痛，未触及明显包块。三合诊检查：未触及触痛结节。入院后辅助检查
阴道超声（-05-27）：子宫大小形态正常，轮廓清晰，肌壁回声均匀，内膜厚14mm，居中，回声不均匀，内可见一范围3*3mm片状高回声。右侧卵巢内可见数个高回声，其一大小19*16mm，壁光滑，内透声可，其二大小16*15mm，壁厚毛糙，内透声差，可见细密点状弱回声充填；彩色多普勒超声显像（CDFI）：内未见明显血流信号；左侧卵巢大小正常；盆腔内未探及明显液性暗区。血常规（-05-27）：血红蛋白84g/L，红细胞压积（HCT）29.20%，白细胞3.95×/L，血小板×/L。甲状腺功能三项（-05-28）：正常。诊断
原发不孕症痛经：子宫内膜异位症？子宫内膜息肉？中度贫血治疗过程
手术（-05-28）腹腔镜下行右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术+左侧卵巢表面肿物切除术+盆腔子宫内膜异位病灶切除术+电灼术。宫腔镜下行子宫内膜息肉切除术+双侧输卵管插管通液术。?术中情况
腹腔镜下如下图所见，宫腔镜图略。?术后
术后管理术后注射3针GnRH-a。?随访
-02-03门诊就诊，末次月经-10-18。彩超示孕15w3d，胎儿双顶径31mm，头围mm，腹围97mm，股骨长18mm，胎儿心率b/m；胎盘位置覆盖宫颈内口；羊水最大深度40mm；估测胎儿体重±19g。术后分析
该患者因不孕就诊，之前多次就诊过程中发现存在卵巢囊肿，疑为卵巢子宫内膜异位囊肿。近期她的月经量增多并引起贫血，彩超检查提示宫腔内高回声，怀疑同时存在子宫内膜息肉。综合以上因素，建议患者行宫腔镜与腹腔镜联合探查，最终手术证实以上问题均存在。根据相关文献及指南，考虑患者不孕的因素包括子宫内膜异位症及子宫内膜息肉。采用手术及药物联合治疗，手术彻底去除了子宫内膜异位症病灶和子宫内膜息肉，术后应用GnRH-a，既能预防子宫内膜异位症复发，减轻盆腔充血，改善盆腔内环境，预防粘连的发生，又能预防子宫内膜息肉复发，患者得到满意的结局。1.子宫内膜异位症与不孕症的关系年，Buyalos等首次提出“子宫内膜异位症相关性不孕”的概念，指出不孕症与子宫内膜异位症之间是互相影响的，子宫内膜异位症可能通过影响妊娠的各个环节而引起不孕或自然流产。反之，不孕症也是子宫内膜异位症的危险因素之一。不孕症患者中子宫内膜异位症的发病率高于正常人群，子宫内膜异位症患者不孕症发生率较正常人群高，自然妊娠率低。目前针对子宫内膜异位症发生机制所做的基础研究、动物研究和临床研究，还没有确认子宫内膜异位症造成不孕的明确机制，可能与粘连造成解剖学改变和免疫（如腹腔巨噬细胞）等相关。这些研究有很多矛盾之处，例如子宫内膜异位症患者的输卵管大多数是通畅的，不孕并非因为输卵管不通；很多没有输卵管粘连、子宫内膜异位症症状很轻微的患者也会出现不孕[1]。美国生殖医学会（ASRM）专家共识推荐，对于r-ASRM分期I~Ⅱ期者，相较于诊断性腹腔镜手术，治疗性腹腔镜手术（切除或电灼子宫内膜异位症病灶、分解粘连）可提高继续妊娠率[5，6]。EFI评分系统由Adamson和Pasta于年通过对子宫内膜异位症相关不孕症患者的前瞻性研究提出，是在r-AFs评分系统及输卵管最低功能（LF）评分的基础上，进一步对患者年龄、不孕年限、孕产史、输卵管及卵巢功能进行综合量化评估，最终根据评分对患者的生育能力进行预测，并提出治疗建议。该评分越高，妊娠概率越大。该患者术后ASRM评分：5分，属于Ⅰ期。术后EFI评分：5分。2.子宫内膜异位症与子宫内膜息肉的关系年，Kim等提出子宫内膜异位症与子宫内膜息肉具有相关性。相关研究发现，子宫内膜异位症患者同时伴有子宫内膜息肉的发病率很高，约为47.6%~68.4%[2]。在子宫内膜异位症相关不孕症患者中，子宫内膜息肉的发病率更是明显升高[3]。虽然子宫内膜异位症和子宫内膜息肉是两种不同的疾病，但都表现出子宫内膜雌激素依赖性生长过度，且均能导致不孕，因此两者可能存在相同的生理病理基础。子宫内膜息肉的存在可能是子宫内膜异位症患者出现某些症状的原因之一，如经期不规律、经量增多、经间期出血等，两者有着密切的临床相关性。3.子宫内膜息肉与不孕症的关系通常认为，子宫内膜息肉通过破坏子宫内膜、抑制精子运动或阻止胚胎在子宫内成功植入而导致患者不孕[4]。去除子宫内膜息肉可提高成功受孕的可能性[5]。参考文献
1.子宫内膜异位症诊治指南.中华妇产科杂志。
2.MiRanKim,YoungAhKim,MiYeongJo,KyungJooHwang,HeeSugRyu.HighFrequencyofEndometrialPolypsinEndometriosis[J].AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists,10(1):46-48.
3.McBeanJH,GibsonM,BrumstedJR.Theassociationofintrauterinefilingdefectsonhysterosalpingogramwithendometriosis[J].FertilSteril,66(4):-.
4.RackowBW,JorgensenE,TaylorHS.Endometrialpolypseffectuterinereceptivity.FertilSteril,95(8).
5.SS,OzdamarO,KarakusR,etal.Reproductiveout
